前不久，汤阴县医保局工作人员在医保智慧预警平台日常巡检时，系统自动弹出两条某医疗机构异常结算预警：已出院的赵先生两项检测重复收费，预警金额58元；一项检查属无指征检查检验，预警金额179元。同步收到预警的县纪委监委随即启动跟踪监督，联合医保部门实地核查，最终追回违规医保基金237元。
“以前靠人工筛查，这类隐蔽性违规行为很难发现，现在有了AI大数据‘火眼金睛’，线索主动上门，监督精准高效。”汤阴县纪委监委党风政风监督室负责人石洁感慨道。这一场景的实现得益于今年以来该县在医保基金管理突出问题专项整治工作中探索推出的“医保智慧预警平台”建设。
明确方向：聚焦医保小切口
习近平总书记在二十届中央纪委四次全会上强调：“各级党委特别是市县党委要把整治群众身边不正之风和腐败问题作为重要任务常态化地抓，让老百姓可感可及。”医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系到千家万户的幸福安康。但近年来，医保基金的管理却面临诸多问题，如虚报冒领、骗取套取等问题易发频发，跑冒滴漏问题隐形变异，纪检监察部门日常监督无抓手、案件查办调查取证难等。
2025年，中央纪委将医保基金管理突出问题纳入专项整治项目之一。为进一步落实全面从严治党要求，保障民生利益，维护医疗行业健康发展，汤阴县纪委监委主动作为，以医保基金管理突出问题专项整治为“小切口”，立足“小切口大数据 智慧预警助推全民健康”工作目标，采用“制度+科技”的办法，创新运用大数据、AI人工智能等技术手段，牵头建设医保智慧预警平台，推动医保基金监管模式从“人工筛查”向“智能预警”、从“被动响应”向“主动防控”转变，构建全链条、全流程监管防控体系，进一步守牢了医保基金安全底线。
直面痛点：找准症结想办法
找准“靶点”是解决问题的核心所在。为确保专项整治有的放矢，前期县纪委监委工作人员围绕“人民群众、医疗机构和医保部门”三方存在的问题开展了深入调研。
“作为患者，我们并不掌握专业的医疗知识，医生开具的医保之外的检查和药品只有无条件接受，是不是必需的有时心里也犯嘀咕……”
“作为医生，病人病情千差万别，临床诊疗需同时兼顾患者个体需求与医保政策的具体要求，在实际操作中准确把握确有难度。一旦处理不当不但患者不满，医院也面临着医保部门的严厉处罚……”
“作为医保局工作人员，医保基金监管面临现实挑战，一些医疗机构钻空子，违规使用基金的情况时有发生。此外面对海量结算数据，传统监管模式很难适应新要求……”
群众有疑虑，医生束手脚，监管压力大……医保制度是国家解决群众“看病难、看病贵”的重要举措，如何能“管好用好”医保基金，在回应好各方关切的同时，又牢牢守住基金安全底线，面临着不小的挑战。
转变思路：科技赋能建平台
“必须转变工作思路，探索用科技手段为医保基金监管插上‘智慧翅膀’！”县纪委监委的提议得到了县委、县政府的高度重视。该县迅速行动，从明确整治重点、成立工作专班、细化任务目标三方面入手，为专项整治工作搭建平台按下“快进键”。
在整治重点上，该县纪委监委主动对接医保、卫健、市场监管等部门，深刻剖析医保基金监管中的堵点、难点，提出以医保智慧预警平台建设为抓手，强化数据贯通、信息共享，实现医疗资源最优配置，通过平台对医保基金使用情况进行实时动态跟踪，实现事前提醒、事中拦截、事后分析的全流程监管。
在机制保障上，该县成立由县政府分管副县长任组长，县纪委监委、县政府办、县医保局、县卫生健康委、县市场监管局、县人民医院、县中西医结合医院等部门有关负责同志为副组长的工作专班。先后组织召开集中整治推进会、医保基金自查自纠部署会、医保智慧预警平台建设推进会等各类会议30余次，实时掌握工作动态。同时，通过召开座谈会、走访群众和医务人员、对接上级部门，以及开展市、县领导专题调研10余次，其他各类调研督导20余次等方式，广泛收集问题、积极回应群众关切。
在任务落实上，汤阴县将医保智慧预警平台建设制定详细的时间表、路线图，实行挂图作战、压茬推进。县纪委监委定期调度任务落实情况，确保每个阶段工作都能稳步有序推进。创新建立“汤阴县医保智慧预警平台”，充分利用“AI+全病历”，集成实时监控、数据分析、预警提示、案例管理等核心功能，实现“防、控、查、审”一体化监管。目前，平台已开发涵盖7大类50余个病种的DRG监管模型及38大类3万余条明细审核规则，为全流程监管奠定了坚实的数据基石。
协同发力：试点先行探路径
医保基金管理突出问题专项整治是一项系统工程，涉及部门多、范围广、难度大。“我们先选取县人民医院作为试点，就是想通过‘以点带面’的方式，在试点中发现问题、解决问题、总结经验，为后续在全县推广打下基础。”汤阴县医保局相关负责人说。
在试点推进过程中，该县完成县人民医院300余台客户端系统安装，实现住院医生站、护士站、门诊医生站事前预警上线。在试运行过程中，平台根据实际应用反馈进行了持续优化和动态调整，确保了系统运行的稳定与高效。
针对医务人员对平台操作不熟悉的问题，该县开展多轮次、全覆盖的培训赋能工作。同时，加强医保基金政策的跟进学习，及时更新并优化平台规则库，堵塞政策漏洞，提高审核准确率。
为确保工作有效开展，汤阴县高度重视制度建设，在专项整治过程中，县纪委监委督促县卫生健康委、医保部门针对发现的问题，全面分析研判、深挖根源，建立健全长效监管机制。截至目前，共建立健全各类规章制度24项，从制度层面为医保基金安全保驾护航。
此外他们还创新引入社会监督机制，聘请12名社会监督员参与基金监管；完善举报奖励制度，鼓励社会各界力量参与医保基金监管，形成“全民护保”的良好氛围。
为了深化以案促改促治，该县医保局还制作了典型案例、问题清单手册，发放至全县各定点医药机构，并组织人员上门宣讲，强化医务人员的底线思维。通过培训与实践的结合，医务人员不仅逐步掌握了平台使用技巧，更进一步规范了诊疗行为，降低了违规风险。
截至2025年9月底，平台已在县人民医院、县中西医结合医院、县妇幼保健院和全县10家镇卫生院以及288家村卫生室正式上线运行。
成效凸显：多方共赢解难题
经过专项整治，汤阴县医保基金管理工作取得了实实在在的成效，建成的“医保智慧预警平台”发挥出了重要作用。
“现在看病不仅报销方便，费用也比以前少了，这太好了！”董女士是外地患者，在住院诊疗过程中系统预警显示该患者存在“超限用药”“无指征检查检验”及“项目组合超过限定频次”等问题。主管医师迅速调整治疗方案，避免了重复检查与分解收费等不规范行为的发生，为患者节省费用总计1684.45元。
“有了预警提示，平台为我们提供了精准高效的医保政策支持，诊疗时心里更有底了。”汤阴县人民医院门诊医生康杰峰表示，“如果病人有特殊检查或者用药需求，还可以通过备案修正人工审核的方式解决。”医保智慧预警平台的灵活运用，既保障了基金安全，又维护了群众的就医权益。
“有了平台支持，现在我们医保审核效率提升80%以上。高发项目，如某些特定检查、耗材、药品使用的预警频次呈明显下降趋势，医保风险点得到有效控制。”汤阴县医保局工作人员贾小晶对平台给予了高度赞扬。
据了解，系统上线以来，第三季度住院与门诊结算审核中的疑似违规人次，环比分别下降13.25%和15.9%。电子病历实现100%全审核，审核准确率达90%以上。2025年6—9月份患者住院次均费用较同期降低10.65%，在有效减轻群众就医负担的同时也结余了医保基金。
如今，医保智慧预警平台已成为汤阴县守护医保基金安全的“智慧大脑”，大数据监管让医保基金的每一分钱都用在“刀刃”上，有效实现了“群众得实惠、医院能发展、基金可持续”的预期目标。
“我们聚焦打牢数据底座，打通数据壁垒，构建‘党委领导、纪委牵头、部门协同、上下联动’的数据归集更新机制，以线上精准发现问题带动线下高效处置，为监督执纪执法提供坚实数据支撑。”汤阴县纪委监委主要负责人表示，“下一步，我们将持续聚焦重点，拓展探索领域，完善监管机制，巩固整治成效，以科技引领数字赋能为清廉汤阴建设贡献更大力量。”（程小卫 孟宪敏）
